Formulario de Admisión SIBTF | Dial & Associates PC

SIBTF es un beneficio poco conocido dentro del sistema de compensación laboral de California. Dial & Associates ayuda a los clientes que se comunican con nosotros y damos la bienvenida a referencias de otros despachos que buscan nuestro conocimiento especializado para ayudar a sus clientes a acceder a estos beneficios vitales.

Nombre

Fecha de Nacimiento

Dirección Completa

Teléfono

Correo Electrónico *

Género

Masculino Femenino

¿Trabaja Actualmente?

Sí No

Nombre del Intérprete

Estatura

Pies

Pulgadas

Peso (en Libras)

Fecha de Hoy

¿Ha tenido o tiene alguna de estas condiciones? Si es así, marque la condición e indique la fecha de inicio.

¿Ha tenido o tiene estas condiciones? Si es así, indique también la fecha de inicio.

Si Seleccionó Sí en Alguna Condición Anterior, Responda a Continuación

Enumere a continuación los médicos · instalaciones · hospitales · clínicas que lo trataron/evaluaron, con ciudad y dirección

Información Sobre Su 'Última' Lesión Laboral

Nombre del Empleador

Fecha de la Lesión Laboral

Número de Caso de Comp. Laboral / EAMS (ADJ), si lo conoce

¿Su Caso de Compensación Laboral Sigue Abierto?

Sí No No estoy seguro

¿No conoce su número de caso? Puede buscarse en el sistema EAMS del estado — déjelo en blanco y podemos ayudarle a localizarlo.

¿Sigue Trabajando Para Este Empleador?

Sí No

Describa las partes del cuerpo que resultaron lesionadas o reclamadas como resultado de esta lesión laboral

Indique la Calificación de Discapacidad Permanente Como Resultado de Esta Lesión Laboral, Si La Conoce (en %)

¿Sigue Recibiendo Atención Médica Por Esta Lesión?

Sí No

Describa a Continuación El Tratamiento Que Está Recibiendo

¿Tiene Algún Informe QME o AME de Su Caso de Compensación Laboral?

Sí No No estoy seguro

Si es así, indique el/los médico(s) evaluador(es) y la(s) fecha(s) del informe, y si tiene copias

Información Sobre Su Salud 'Antes' de Su Última Lesión Laboral

¿Tenía Alguna Condición, Dificultad o Problema de Salud Antes de la Lesión Laboral?

Sí No

¿Algún Problema Previo Con Sus Extremidades Superiores o Inferiores, Ojos, Oídos, Riñones o Mandíbula?

Sí No

Mencione la condición junto con la fecha de inicio

Cuidado en el Hogar Actual

Describa a continuación el cuidado en el hogar actual

Ayudas Actuales

Describa todas las ayudas que usa actualmente y con qué frecuencia las usa

Medicamentos Actuales

Fuente del Medicamento

Sin receta Con receta Ambos

Enumere todos los medicamentos que toma actualmente y con qué frecuencia los usa

¿Ha Tenido Cirugías?

Sí Ninguna cirugía realizada Otro

Enumere todas las cirugías y la fecha en que se realizaron

Indique las áreas de su cuerpo donde tiene los síntomas.

P = Dolor | N = Entumecimiento/Hormigueo | T = Sensibilidad | B = Ardor | R = Irradiante

Ubicación en el cuerpo (indique el número mostrado en el diagrama de abajo) y las abreviaturas de síntomas mencionadas arriba

Diagrama de Síntomas

Vista Frontal

Vista Posterior

Referencia de Zonas · Frente

1 Cabeza 2 Cuello 3 Hombro Der 4 Hombro Izq 5 Pecho Der 6 Pecho Izq 7 Brazo Sup Der 8 Brazo Sup Izq 9 Antebrazo Der 10 Antebrazo Izq 11 Mano Der 12 Mano Izq 13 Abdomen 14 Cadera Der 15 Cadera Izq 16 Muslo Der 17 Muslo Izq 18 Rodilla Der 19 Rodilla Izq 20 Espinilla Der 21 Espinilla Izq 22 Pie Der 23 Pie Izq

Referencia de Zonas · Espalda

24 Nuca 25 Parte posterior del cuello 26 Hombro Der (post) 27 Hombro Izq (post) 28 Espalda Sup Der 29 Espalda Sup Izq 30 Espalda Media Der 31 Espalda Media Izq 32 Espalda Baja Der 33 Espalda Baja Izq 34 Brazo Sup Der (post) 35 Brazo Sup Izq (post) 36 Antebrazo Der (post) 37 Antebrazo Izq (post) 38 Glúteo Der 39 Glúteo Izq 40 Muslo Der (post) 41 Muslo Izq (post) 42 Rodilla Der (post) 43 Rodilla Izq (post) 44 Pantorrilla Der 45 Pantorrilla Izq 46 Talón Der 47 Talón Izq

Intérprete

Sí No